Por Matías Hernán Aradó
MEDICINA PREPAGA: AUMENTOS EN LAS CUOTAS POR LA EDAD ¿EN QUÉ CASOS LA CLÁUSULA SE TENDRÁ POR NO CONVENIDA?
Un problema habitual que se plantea en los contratos de empresas de medicina prepaga, es el aumento de las cuotas de los afiliados en razón de su edad. Así pues, para abordar esta temática, es menester realizar un análisis de varias cuestiones.
En primer lugar, se debe tener en cuenta que cuando una persona va avanzando en su edad, estadísticamente requerirá de mayores prestaciones médicas. Haciendo una generalización, las personas más jóvenes requerirán menores prestaciones médico-asistenciales que los adultos mayores.
Ahora bien, desde ya que este no es el único factor a tener en cuenta. En este sentido, tenemos que observar las disposiciones de la Ley 26.682 (marco regulatorio de medicina prepaga), su decreto reglamentario y el régimen de defensa del consumidor. Así pues, analizaremos el primer aspecto referido a la mencionada Ley 26.682, que regula la materia en sus artículos 12 y 17. El artículo 12 establece dos supuestos: por un lado, si el afiliado tiene más de 65 años de edad y, además, posee 10 años de antigüedad en la empresa de salud; y por el otro si tiene más de 65 años de edad, pero no posee los 10 años de antigüedad. En el primer caso, los aumentos en la cuota se encuentran terminantemente prohibidos. En lo atinente al segundo supuesto, sí se admiten aumentos por edad, pero sólo en los porcentajes que defina la autoridad de aplicación, esto es, la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación. En este sentido, la Superintendencia dictó la Resolución 419/12, en la cual estableció en su artículo 7 que las empresas de medicina prepaga podrán definir más de un rango etario a partir de los 65 años de edad, debiendo respetarse el principio establecido en el artículo 17 “in fine” del Decreto 1993/11 para determinar el valor de las cuotas de los planes que se ofrezcan en cada franja etaria. Asimismo, intimó a dichas empresas a que fijen el valor de la cuota de los planes que deberán poner a disposición de los usuarios mayores a 65 años, conforme a la mencionada pauta (artículo 1).
Por su parte, la otra regla que fija la Ley 26.682 en su artículo 17 es que los precios diferenciales de los planes pueden tener una variación máxima, al momento de su contratación, de tres veces entre el precio de la primera y la última franja etaria. El decreto reglamentario agrega que la primera franja será la menos onerosa y la última la más onerosa. Debemos destacar la frase “al momento de su contratación” mencionada anteriormente, porque, en este sentido, avanzó el (anterior) Decreto reglamentario 1993/2011 que establecía en el cuarto párrafo de su artículo 17 que: “La diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo podrá darse al momento del ingreso del usuario al sistema”. Esta norma, ha dado una gran claridad a la problemática, poniendo fin a numerosos planteos efectuados por aumentos arbitrarios en las cuotas de medicina prepaga. Sólo se podían diferenciar valores en razón de la edad al momento de ingreso al sistema. Con lo cual, una vez efectuada la contratación, estaba prohibido que la empresa de salud realice aumento alguno en razón de la edad del afiliado.
En este sentido, la Sala I de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal resolvió: “(…) Este Tribunal concluye que el aumento de cuota dispuesto unilateralmente por la demandada en razón de que los coactores alcanzaron los cincuenta años resulta improcedente. El temperamento adoptado por la demandada se encuentra en contradicción con lo señalado en la reglamentación de la Ley 26.682 en cuanto permite diferenciar la cuota por plan y por grupo etario al momento del ingreso del usuario al sistema. En autos no se encuentra demostrado que los actores fueran informados, al momento de contratar con la empresa de medicina prepaga, de la aplicación de un aumento en su cuota por alcanzar los cincuenta años. Nótese que el Reglamento de Omint sobre el que la demandada sustenta su defensa data del 2004 y, por tanto, no resulta aplicable por cuanto la afiliación de los coactores es de octubre de 1993 (…)”. (Causa N° 6.152/14, “RIVAS, Gustavo Pablo y Otro c/ OMINT S.A. DE SERVICIOS s/ Amparo de Salud”, 27/12/16).
Ahora bien, mediante el Decreto 66/19 (de fecha 23/1/19) el Poder Ejecutivo modificó la redacción del artículo 17, estableciendo que: “Cuando se trate de planes con diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo se admitirá el cambio de categoría de cuota cuando el mismo haya sido expresamente previsto en el contrato de afiliación”. Es de nuestra opinión que la mencionada modificación es desacertada, ya que genera incertidumbre en los afiliados, teniendo especialmente en cuenta que a medida que la persona avanza en su edad más usará las prestaciones médicas, como así también que los ingresos económicos de las personas mayores tienden a disminuir por ingresar en su etapa pasiva. Por otra parte, sostenemos que esta modificación sólo puede aplicarse para los contratos celebrados con posterioridad a la entrada en vigencia de la misma.
Es aquí donde ingresan los principios del régimen de defensa al consumidor. La jurisprudencia sostiene que: “Tal como lo advirtió esta Sala en la causa N° 45.393/95 del 20.12.95 ‘Rodríguez Miguel Ángel c/OSECAC y otros s/Responsabilidad Médica’ del 20.12.05, que el Máximo Tribunal, también ha juzgado que resulta aplicable el régimen de defensa del consumidor -Ley 24.240 (Adla, LIII-D, 4125)- al contrato de cobertura médica celebrado con una empresa de medicina prepaga, pues se trata de un contrato de adhesión y de consumo (del dictamen del procurador general que la Corte hace suyo). (13/03/2001, E., R. E. c/ Omint S.A. de Servicios, LA LEY 2001-B, 687 - LA LEY 2001 E, 22, con nota de Inés A. D'Argenio - DJ 2001-2, 87 - ED del 09/05/2001, p. 9). Y que los usuarios y consumidores son sujetos particularmente vulnerables a los que el constituyente decidió proteger de modo especial, y por lo tanto no corresponde exigirles la diligencia de quien celebra un contrato comercial (Fallos 331:819)”. (Causa N° 7.877/15, “BENITEZ, LEONARDO GABRIEL Y OTRO c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD”, 14/02/17, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala 2).
Con este nuevo panorama, destacamos que no estaría vedado, en principio, el derecho a incrementar las cuotas, pero tal circunstancia debe estar precedida de una adecuada información al consumidor por parte de la empresa de medicina prepaga, de forma tal que se debe dar con lo dispuesto por el artículo 4 de la Ley de Defensa del Consumidor (Ley 24.240), que prescribe que el proveedor está obligado a suministrar al consumidor en forma cierta, clara y detallada todo lo relacionado con las características esenciales de los bienes y servicios que provee y las condiciones de su comercialización.
Siguiendo esta línea de pensamiento, la Sala III de la Cámara Nacional en lo Civil y Comercial Federal argumentó, al dejar sin efecto un aumento etario dispuesto unilateralmente por una empresa de medicina prepaga, que: “Finalmente, en cuanto a la queja relativa a la imposibilidad de prever el valor de la cuota a futuro, corresponde señalar que la omisión en que incurrió la demandada de informar con precisión las cuestiones atinentes al modo y condiciones en que podría varían el precio conforme las franjas etarias, constituye un incumplimiento al deber establecido en la Ley de Defensa del Consumidor”. (Causa N° 3486/2018 “K.S.L. c/ OSDE s/ amparo de salud”, 20/8/19).
Para concluir, no podemos dejar de hacer mención a que, generalmente, los contratos generales de contratación de las empresas de medicina suelen establecer que se le puede aplicar al afiliado aumentos de la cuota en razón de su edad. Sin embargo, esta eventual cláusula debe poseer los lineamientos fijados precedentemente, caso contrario, se tendrá por no convenida. Debemos recordar que el artículo 985 del Código Civil y Comercial prescribe que: “Se tienen por no convenidas aquellas que efectúan un reenvío a textos o documentos que no se facilitan a la contraparte del predisponente, previa o simultáneamente a la conclusión del contrato”.
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