Por Cristina A. Bustos*
COVID-19
OPERATIVA PARA PROCEDIMIENTOS EN LA ESCENA DEL CRIMEN O LUGAR DEL HECHO, TRASLADO DE CADÁVERES Y AUTOPSIAS
Las normativas en torno a estos dos temas han sido elaboradas en relación a la orientación de procedimientos en la escena del crimen o lugar del hecho, en el traslado de cadáveres y en autopsias médico legales de cuerpos y escenarios contaminados con el COVID-19.
Las recomendaciones son dinámicas y se encuentran en constante revisión, las primeras guías de acción para enfermedades infectocontagiosas, se han confeccionado en respuesta a la epidemia del Ébola, y a partir de allí adaptadas para la gripe N1H1 y posteriormente al COVID-19.
1. Operativa en la escena del crimen o lugar del hecho
El coronavirus es un virus respiratorio que mide entre 0,06 a 0,12 micrones y se transmite cuando las mucosas – ocular, nasal o bucal toman contacto con las gotas de Flugge (saliva) al hablar, toser o estornudar una persona enferma a otra persona que no lo está. Tiene un alto potencial de contagiosidad y expansión.
La escena del crimen es el espacio físico donde se produjo una muerte y da inicio a la investigación en busca de la existencia o no de un delito, en cuyo caso se denomina lugar del hecho.
El personal que realice la inspección y las medidas de levantamiento del cuerpo, lo hacen con equipos adecuados, debiendo capacitarse para su colocación y extracción de los mismos. Siempre que se ingresa a la escena se debe tener en cuenta determinados cuidados por la presencia de fluidos de los cadáveres que son residuos patógenos, por lo cual siempre se debe ingresar protegido. Entre las medidas de seguridad figuran protección del cuerpo, de las manos, respiratoria y ocular.
La protección respiratoria está brindada por mascarillas NIOSH N95 que brinda protección en 95% de las partículas que miden más de 0,3 micrones. En el caso si bien el virus es menor, se traslada dentro de un microgota de saliva que mediría alrededor de 5 micrones, por lo cual esta máscara las retiene y brinda protección adecuada. Las secreciones respiratorias de una persona infectada, en especial a través de gotas respiratorias de menos de 5 micras emitidas con la tos o los estornudos, o en las mucosas de nariz, boca u ojos; tiene una probable distancia de transmisión menor de 1-2 metros.
Al ingresar al lugar, los distintos peritos [1] que conforman la Unidad Criminalística, tienen el típico traje de Tyvek clásico. Se recomienda su uso doble, siendo colocado uno de rutina y otro previo al ingresar a la escena para poder ser descartado posteriormente, además se debe usar protector ocular y guantes de nitrilo en las manos. Cuando el personal culmina con las actuaciones judiciales, deben extraerse según los protocolos los equipos y embolsarlos en bolsas rojas cerrándolas y descartándolas en sitios especiales.
Se establece en general que el virus puede durar suspendido en el aire 3 horas, siendo variable su permanencia en diferentes superficies (metal, vidrio, etcétera), por lo cual debe mantenerse las medidas de protección al entrar en una habitación dado que el aireamiento en el caso de un homicidio puede hacer perder evidencias, por lo cual es importante evaluar cada caso en particular.
Los fluidos biológicos irán en recipientes de plástico, donde no corre riesgo que se rompa o derrame y contamine otros sitios, debiendo ser rotulados. Es importante pensar que al envolver evidencias que se recogen en la escena del crimen, el virus probablemente dure más y hay que manipular con igual precaución estos elementos.
Toda persona que esté presente en la escena (Juez, policías o testigos) deben protegerse con equipo, pantallas faciales y barbijo.
Se categorizan a los cadáveres con COVID-19 dentro del grupo II [2], por lo cual deben ir remitidos en bolsas, no permitiéndose el funeral a cajón abierto, ni el embalsamamiento. La higiene mortuoria y la preparación en las cocherías deben alertarse a los empleados de esta situación y realizarse con equipos de protección personal para el coronavirus.
No se sabe a ciencia cierta si el contacto con los cuerpos puede originar riesgo para quien los manipula, de ahí las medidas de precaución con bolsas de resistencia estándar de 120 micrones, provistas de doble cierre de plástico, impermeable y sin roturas.
La toma de huellas dactilares debe realizarse con doble par de guantes y desinfectar la superficie de los dedos del fallecido con solución desinfectante de amonio o similares.
2. Operativa en los hospitales
Se recomienda al personal de enfermería - que es quien condiciona el cuerpo - limitar al mínimo imprescindible las maniobras sobre el cadáver si se conoce que el cuerpo está con la cepa del coronavirus.
La extracción de sondas, tubos y/o drenajes no se recomiendan – aunque se esté con equipo de protección. Los orificios naturales deben ser tapados con algodón impregnado en una solución desinfectante de uso hospitalario (amonio cuaternario o similar), o con una solución de hipoclorito sódico[3] o lavandina o hidróxido de peróxido al 0,5%.
Los cuerpos deben ser colocados en bolsa identificada, resistente e impermeable dentro de la habitación con cierre hermético. Una vez cerrada debe ser pulverizada la superficie de la bolsa con desinfectante y trasladado a la morgue del hospital para su depósito o colocarlo en un ataúd para llevarlo a la funeraria. Se recuerda que los cadáveres al ser de categoría II, deben ser cremados, pero no es obligatorio.
3. Operativa en las funerarias
El personal de las cocherías que lleve a cabo el traslado deberá ser informado previamente, y usar los equipos de protección. No se debe realizar la limpieza del cuerpo, ni intervenciones de estética ni tanatopraxia en el cadáver COVID positivo. La provisión de equipos y la gestión de los residuos patogénicos, será responsabilidad de la empresa funeraria.
Los traslados de cuerpos deben ir acompañados por los certificados oficiales que dejen claro la condición del fallecido, que no existe objeciones sanitarias, ni médico-legales y que ha sido colocado en un ataúd que cumple con los reglamentos vigentes.
4. Operativa de cadáveres y su transporte forense
El cuerpo desde la escena del crimen debe ser introducido en bolsa de plástico doble con cierre hermético y ser manejado como material infectocontagioso, siendo su trasporte en el vehículo forense.
Al igual que los demás intervinientes en contacto con el cuerpo con COVD19 deberán protegerse con los equipos personales y descartarlos en bolsas rojas.
5. Operativa en autopsias médico legales de casos sospechosos de COVID19
Ante el ingreso de un cadáver con sospecha de COVID19, se practicarán las siguientes recomendaciones de observación estricta:
Ante un procedimiento de autopsia, teniendo un resultado del testeo negativo, se procede a la autopsia médico legal de rutina.
Es importante destacar que cuando se realizan maniobras que pueden liberar aerosoles o fluidos biológicos, debe usarse el equipo de protección personal independientemente sean o no COVID19 positivos. Las ropas descartables y barbijos o cofias, no deben ser reutilizadas ni lavadas, debiendo ser descartadas en recipientes adecuados. Durante la realización de autopsias se recomienda el uso de botas de goma de media caña (clásica de lluvia) e impermeables, que permitan su limpieza con agua y jabón para su reutilización.
No se conoce a ciencia cierta si los cuerpos continúan potencialmente siendo un foco de contaminación , algunos lo establecen por horas o días, el virus en la sangre refrigerada a
4°C, tendría una virulencia activa por espacio de 14 días, por lo cual se debe tener una conducta de esmero en cadáveres refrigerados y la autopsia.
Se tratará por todos los medios de evitar las maniobras invasivas, que pongan en riesgo al personal que realiza la autopsia, si es que no hay signos de criminalidad.
En situaciones en que el Juez determine la inminente realización de la autopsia, habrá que tomar los recaudos máximos de bioseguridad internacionalmente aceptados.
Cuando no medie indicios de criminalidad, y sea positivo para COVD19 no se recomienda la práctica de autopsia [4] pero se deberá realizar una serie de procedimientos:
Puede suceder que el cadáver requiera la autopsia, en el caso de los baleados para el rescate de proyectil o heridos por arma blanca para establecer las lesiones y profundidad a fin de periciar posibles armas encontradas en la escena del crimen. En ese caso se procede a la autopsia con las medidas rigurosas de bioseguridad intentando ser lo menos invasivo posible y circunscribir la exploración en los puntos de interés pericial.
Tener en cuenta que el virus está presente con mayor concentración en pulmones, vía aérea y en intestino.
Los forenses deben estar provistos de equipos de protección personal descartable y proveerse de soluciones desinfectantes para el material no descartable.
Durante todo el proceso que dure la autopsia deben estar encendidos los opsonizadores. En caso de que no haya , no prender ventiladores.
Ante la remisión de muestras deben ser rotuladas “COVID19 reactivo”, para que se tomen las precauciones.
Al egreso del cuerpo, se remite en bolsa doble con cajón cerrado con las medidas de la operativa de la funeraria.
Hasta tanto no aparezca una vacuna, se deben mantener estrictas medidas de protección en estos casos, las pericias deben ser limitadas a cada caso concreto y se debe evitar estudios y manipulaciones innecesarias en el cadáver. Las exhumaciones se recomiendan después de los 6 meses si hubieran reclamos por denuncias de mala praxis o manejarse con los datos de la historia clínica.
La determinación de tóxicos puede realizarse si hubiera sospecha de criminalidad en muestras de humor vitreo con los recaudos del caso.
Todas las medidas aquí expuestas son las del día de “hoy”, cambiando con el tiempo y el comportamiento viral en relación con la respuesta de la población, el número de casos, las altas y los fallecidos.
Notas
[1] Perito en balística, fotografía , rastros , scopometría, accidentología vial y médico legista.
[2] Categorización de infecciones en cadáveres según riesgo de contagio y modo de transmisión.
[3] 5.000 ppm de cloro activo (dilución 1:10 de una lejía con concentración 40-50 gr/litro preparada de forma reciente.
[4] Resolución 946/09 CSJN.
Bibliografía
Acuerdo internacional sobre el trasporte de cadáveres. Berlin, 10 de Febrero de 1937.
Briefing on COVID -19: Autopsy practice relating to possible cases of COVID 19, Real Colegio británico de Patólogos; Londres , febrero de 2020.
COVID19: orientaciones generales para la gestión de cadáveres. Unidad Forense del CICR. Forensic Guideance for COVID19. 2020.
Daddario y col. Detección de COVID19 en cadáveres. Morgue Judicial de la Nación en la República Argentina. Rev. Española de Medicina Legal , mayo 2020 (en prensa).
European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC. Technical. Report: Using face masks in the community. Reducing COVID-19 transmission from potentially asymptomatic or pre-symptomatic people through the use of face masks. 8 April 2020.
Infecao por SARS-coV-2 ( COVID-19) – cuidados post mortem , autopsia e casas mortuorias. Dirección General de Salud. República Portuguesa.
Knight B. Pekka Sauko “Forensic Pathology”. Ed. CDC, 4º edición, 2016.
Ministerio de Salud de la Nación. Manejo seguro de cadáveres. Guía para el equipo de salud. 2017. Dirección Nacional de Emergencias Sanitarias
Ministerio de Salud de la Nación. Manual de normas y procedimientos de vigilancia y control de enfermedades de notificación obligatoria. Ed. Ministerio de Salud (Buenos Aires), 2007.
Ministerio de Salud de la Nación. Plan de Respuesta Integrada para Pandemia de Influenza. Ed. Ministerio de Salud (Buenos Aires), 2007.
Ministerio de Sanidad. Sociedad Española de Anatomía Patológica. Procedimiento para el manejo de cadáveres de casos de COVID-19.Versión del 13 de marzo de 2020.
Resolución 946/09 CSJN del 23 de mayo del 2009.
* Médica Forense de la Justicia Nacional de la Morgue Judicial. Cuerpo Médico Forense de la Nación Argentina. Médica Clínica del Servicio de Emergencias del Hospital Dr. Zubizarreta, Villa Devoto, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Especialista Universitaria en Medicina Legal, Medicina del Trabajo y Toxicología. Jefe de trabajos prácticos de Medicina Legal y Toxicología de diversas universidades. Exintegrante de la UMFIC de la Policía Federal.
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